![]() |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 октября 2009 г. Регистрационный N 15149
Приложение N 1
Утверждена приказом Министерства образования и науки РФ от 3 сентября 2009 г. N 323
Форма
__________________________________ наименование лицензирующего органа
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности
Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в соответствии с его уставом: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его уставом: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии: __________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Адреса мест осуществления образовательной деятельности: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: __________________________________________________________________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________________________________________________________________________________________________________ реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: __________________________________________________________________________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по месту нахождения филиала
Прошу выдать лицензию на срок _____________ лет по следующим образовательным программам: Основные общеобразовательные программы
________________________________________
Дополнительные общеобразовательные программы
Основные профессиональные образовательные программы
* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.
Дополнительные профессиональные образовательные программы
______________________________ * Указывается для программ повышения квалификации.
Программы профессиональной подготовки
Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): __________________________________________________________________ Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): ________________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): __________________________________________________________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала) (при наличии): _______________________________ Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ___________________________________________________________________
Дата заполнения "___" _________ 20___ г. ________________________________________ _____________ _________________________ руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество М.П. СОГЛАСОВАНО: ________________________________________ _____________ _________________________ учредитель(и) соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество (полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)
М.П.
Примечание. В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.
Утверждена приказом Министерства образования и науки РФ от 3 сентября 2009 г. N 323
Форма
Справка
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
№ п.п. |
Характеристика педагогических работников |
Число педагогических работников |
|
1 |
2 |
3 |
|
1. |
Численность педагогических работников - всего |
|
|
|
Из них: |
|
|
1.1. |
штатные педагогические работники, за исключением совместителей |
|
|
1.2. |
педагогические работники, работающие на условиях внутреннего совместительства |
|
|
1.3. |
педагогические работники, работающие на условиях внешнего совместительства |
|
|
1.4. |
педагогические работники, работающие на условиях почасовой оплаты труда |
|
|
2. |
Из общей численности педагогических работников (из строки 1): |
|
|
2.1. |
лица, имеющие ученую степень доктора наук и (или)ученое звание профессора |
|
|
2.2. |
лица, имеющие ученую степень кандидата наук и (или) ученое звание доцента |
|
|
2.3. |
лица, имеющие почетное звание при отсутствии ученой степени и ученого звания |
|
|
2.4. |
лица, имеющие стаж практической работы по профилю преподаваемого учебного предмета, дисциплины (модуля) |
|
|
2.5. |
лица, имеющие высшую квалификационную категорию |
|
|
2.6. |
лица, имеющие первую квалификационную категорию |
|
|
2.7. |
лица, имеющие вторую квалификационную категорию |
|
|
2.8. |
лица, имеющие высшее профессиональное образование |
|
|
2.9. |
лица, имеющие среднее профессиональное образование, за исключением лиц, указанных в строке 2.11. |
|
|
2.10. |
лица, имеющие начальное профессиональное образование, за исключением лиц, указанных в строке 2.11. |
|
|
2.11. |
лица, имеющие среднее профессиональное или начальное профессиональное образование, - мастера производственного обучения |
|
|
2.12. |
лица, не имеющие профессионального образования |
|
Примечания.
1. Графа "Число педагогических работников" заполняется с указанием фактического числа педагогических работников и количества занятых ими ставок (долей ставок).
для направлений подготовки (специальностей) в области культуры и искусства, архитектуры и соответствующих направлений подготовки (специальностей) в области образования и педагогики учитываются лица, имеющие почетные звания;
для направлений подготовки (специальностей) в области физической культуры и спорта и соответствующих направлений подготовки (специальностей) в области образования и педагогики учитываются лица, имеющие почетные спортивные звания и спортивные звания, почетные звания.
Раздел 2. Кадровое обеспечение образовательного процесса по заявленным к лицензированию образовательным программам
|
№ п.п. |
Уровень, ступень образования |
Характеристика педагогических работников | |||||||
|
Фамилия, имя, отчество, должность по штатному расписанию |
Какое образовательное учреждение окончил, специальность (направление подготовки) по документу об образовании |
Ученая степень, ученое (почетное) звание, квалификационная категория |
Стаж педагогической (научно-педагогической) работы |
Основное место работы, должность |
Условия привлечения к педагогической деятельности (штатный работник, внутренний совместитель, внешний совместитель, иное) | ||||
|
всего |
В том числе педагогической работы | ||||||||
|
|
всего |
в т.ч. по указанному предмету, дисциплине (модулю) | |||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
1. |
Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, специальность, направление подготовки, профессия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предметы, дисциплины (модули): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, специальность, направление подготовки, профессия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предметы, дисциплины (модули): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования, образовательных программ дополнительного образования детей предметы, дисциплины (модули) не указываются.
Дата заполнения "___" _________ 20___ г.
____________________________ _____________ _________________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.
Утверждена
приказом Министерства
образования и науки РФ
от 3 сентября 2009 г. N 323
Форма
|
№ п.п. |
Фактический адрес зданий, строений, сооружений, помещений, территорий |
Вид и назначение зданий, строений, сооружений, помещений, территорий (учебные, учебно-вспомогательные, подсобные, административные и др.) с указанием площади (кв.м.) |
Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.) |
Наименование организации-собственника (арендодателя, ссудодателя и др.) |
Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов |
Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, государственный пожарный надзор) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Отдельно стоящие объекты физической культуры и спорта указываются в Разделе 2.
|
№ п.п. |
Объекты и помещения |
Фактический адрес объектов и помещений |
Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.) |
Наименование организации – собственника (арендодателя, ссудодателя) |
Реквизиты и сроки действия правовустанавливающих документов |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. |
Помещение для работы медицинского работника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Помещение для питания обучающихся, воспитанников и работников |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Объекты хозяйственно-бытового и санитарно-гигиенического назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Помещения для круглосуточного пребывания, для сна и отдыха обучающихся, воспитанников, общежития |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Объекты для проведения специальных коррекционных занятий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Объекты физической культуры и спорта |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Иное (указать) |
|
|
|
|
Примечание. Указывается наличие объектов и помещений, необходимых для данного типа и вида образовательного учреждения.
|
№ п.п. |
Уровень, ступень образования, вид образовательной программы (основная, дополнительная), направление подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учетным планом |
Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий с перечнем основного оборудования |
Фактический адрес учебных кабинетов и объектов |
Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда, безвозмездное пользование и др.) |
Реквизиты и сроки действия правоустанавливающих документов |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
1. |
Уровень, ступень образования, вид образовательной программы направление подготовки, специальность, профессия> |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предметы, дисциплины (модули): |
|
|
|
|
|
2. |
Уровень, ступень образования, вид образовательной программы направление подготовки, специальность, профессия> |
|
|
|
|
|
|
Предметы, дисциплины (модули): |
|
|
|
|
Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования, образовательных программ дополнительного образования детей раздел 3 не заполняется.
Дата заполнения "___" _________ 20___ г.
________________________________________ _____________ _________________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.
Утверждена
приказом Министерства
образования и науки РФ
от 3 сентября 2009 г. N 323
Форма
|
№п.п. |
Уровень, ступень образования, вид образовательной программы (основная/дополнительная), направления подготовки, специальность, профессия |
Объем фонда учебной и учебно-методической литературы |
Количество экземпляров литературы на одного обучающегося, воспитанника |
Количество изданий, изданных за последние 10 лет, от общего количества экземпляров | |
|
Количество наименований |
Количество экземпляров | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
|
№ п.п. |
Уровень, ступень образования, вид образовательной программы (основная/дополнительная), направления подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом |
Автор, название, место издания, издательство, год издания учебной и учебно-методической литературы |
Количество экземпляров |
Число обучающихся, воспитанников, одновременно изучающих предмет, дисциплину (модуль) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. |
Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия |
|
|
|
|
|
Предметы, дисциплины (модули): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Уровень, ступень образования, вид образовательной программы, направление подготовки, специальность, профессия |
|
|
|
|
|
Предметы, дисциплины (модули): |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ п.п. |
Типы изданий |
Количество наименований |
Количество однотомных экземпляров, годовых и (или) многотомных комплектов |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1. |
Официальные издания (сборники законодательных актов, нормативных правовых актов и кодексов Российской Федерации (отдельно изданные, продолжающиеся и периодические) |
|
|
|
2. |
Общественно-политические и научно-популярные периодические издания (журналы и газеты) |
|
|
|
3. |
Научные периодические издания (по профилю (направленности) образовательных программ) |
|
|
|
4. |
Справочно-библиографические издания: |
|
|
|
4.1. |
энциклопедии (энциклопедические словари) |
|
|
|
4.2. |
отраслевые словари и справочники (по профилю (направленности) образовательных программ) |
|
|
|
4.3. |
текущие и ретроспективные и отраслевые библиографические пособия (по профилю (направленности) образовательных программ) |
|
|
|
5. |
Научная литература |
|
|
|
№ п.п. |
Уровень, ступень образования, вид образовательной программы (основная/дополнительная), направления подготовки, специальность, профессия, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом |
Наименование и краткая характеристика библиотечно-информационных ресурсов и средств обеспечения образовательного процесса, в том числе электронных образовательных ресурсов (электронных изданий и информационных баз данных) |
Количество экземпляров, точек доступа |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Для общеобразовательной программы дошкольного образования, образовательных программ дополнительного образования детей разделы 2 - 4 не заполняются.
Дата заполнения "___" _________ 20___ г.
________________________________________ _____________ _________________________
руководитель соискателя лицензии подпись фамилия, имя, отчество
М.П.










